| 山行目的 | 雪遊び | | 集合場所・時間 | 高崎駅前夜20:00 | | 行動予定 | 鳩待峠 05:30 - 07:11 原見岩 - 07:47 オヤマ沢田代 07:57 - 08:31 小至仏山 - 09:08 至仏山 10:08 - 11:50 山ノ鼻 12:20 - 13:38 鳩待峠
| 行動予定
（自由記述） | GW終わりまでの逆回り。燧ヶ岳と尾瀬を正面に下山。 | | 緊急時の対応・ルート | リトレース | | 注意箇所・注意点 | 雪に注意 | | 食事 | コーヒー、カップラーメン ＆ 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ポール, 携帯トイレ | | 共同装備品 | エマージェンシーキット | | 装備備考 | ソリ |
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