| 集合場所・時間 | 06:30 平標登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 平標登山口 - 07:40 水場 - 08:55 平標山ノ家 09:15 - 10:05 平標山 10:15 - 11:10 仙ノ倉山 11:20 - 12:10 平標山 12:40 - 13:25 松手山 - 14:05 1385m地点 - 14:54 | | 緊急時の対応・ルート | 平標山ピストン、平標山ノ家避難、待機 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, 携帯, タオル | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 時計, ツェルト, ナイフ |
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