| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | 菅の台バスセンター駐車場・5:10 | 行動予定
（自由記述） | 菅の台BC P 6:15=6:45しらび平7:00=7:08千畳敷7:10ー7:45極楽平ー7:55三ノ沢分岐ー8:35宝剣岳8:45ー9:10宝剣山荘ー9:30中岳ー9:345頂上山荘ー10:00木曽駒ケ岳10:10ー10:50宝剣山荘ー10:55乗越浄土11:00ー11:35千畳敷12:00=12:08しらび平12:20=12:50菅の台BC P | | 食事 | 昼食兼非常食1食、行動食適宜 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察本部地域部山岳安全対策課
電話：026-233-0110(代表)
千畳敷登山ポスト、
ヤマレコ下山連絡システム | | その他 | 下山後の温泉、こまくさの湯orこぶしの湯 (駒ケ根市赤穂) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, ストック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒(保温性), 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, スマホ, モバイルBAT充電池, 時計, 眼鏡, サングラス, カメラ, ポケティッシュ, タオル | | 装備備考 | 虫よけスプレー |
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