| 山行目的 | 夏の花々を楽しむ | | 集合場所・時間 | 6:30 富士見小学校駐車場集合 | 行動予定
（自由記述） | 8:00登山口 12:00山頂 16:00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時はそのまま下山。 | | 注意箇所・注意点 | 徒渉箇所（登山口）あり。 | | 食事 | 昼食（行動食）1食 非常食適宜 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ツェルト |
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