| 山行目的 | 体重減少 | | 集合場所・時間 | 佐賀空港 | 行動予定
（自由記述） | 700 湯元温泉 外山 山頂 座禅 金製 1400下山 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 雨に注意 | | 食事 | あり | | 計画書の提出先・場所 | 電子 | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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