| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 07:30 登山センター - 09:00 西穂山荘 09:10 - 10:40 西穂独標 10:50 - 12:20 西穂高岳 12:50 - 14:00 西穂独標 - 15:00 西穂山荘 15:10 - 16:10 登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ヘルメット |
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