| 山行目的 | なし | | 集合場所・時間 | 黒磯駅 | 行動予定
（自由記述） | 930ロープウエイ山頂駅 三山縦走 1600北温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 近くへ下山 | | 注意箇所・注意点 | 雨のため低体温、ぬかるみに注意 | | 食事 | なし | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ | | 装備備考 | なし |
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