| 山行目的 | しらびそ小屋周辺〜黒百合ヒュッテハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 稲子湯 - 12:30 みどり池入口 12:40 - 14:40 2047m地点（泊）
08:00 2047m地点 - 09:50 中山峠 10:10 - 10:15 黒百合平 12:15 - 13:00 2201m地点 13:10 - 13:30 2122m地点 13:40 - 14:20 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 降雨時登頂なし |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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