| 集合場所・時間 | 広河原山荘前泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 広河原 - 06:25 1660m地点 - 08:30 大樺沢二俣 - 11:00 八本歯のコル - 11:25 3023m地点 - 11:40 吊尾根分岐 - 12:00 北岳 12:30 - 12:45 吊尾根分岐 - 13:25 北岳山荘（1泊）
04:00 北岳山荘 - 04:40 中白根山 - 05:40 間ノ岳 06:00 - 07:00 農鳥小屋 07:20 - 08:30 西農鳥岳 - 09:20 農鳥岳 09:30 - 10:10 大門沢下降点 10:20 - 11:00 ゴーロ帯上端の広場 - 11:50 2139m地点 - 12:50 大門沢小屋 13:00 - 14:00 峠 - 14:40 大古森沢 - 15:30 大門沢登山道入口 - 16:00 奈良田第一発電所 - 16:20 奈良田駐車場（丸山林道入口） - 16:30 奈良田 | | 緊急時の対応・ルート | 北岳山荘より縦走せず、広河原に帰る。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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