| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 北沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 北沢峠 - 10:00 大滝ノ頭五合目 - 11:00 小仙丈ヶ岳 - 12:20 仙丈ヶ岳 12:50 - 13:50 2697m地点 - 14:00 馬ノ背ヒュッテ - 14:35 大滝ノ頭五合目 - 15:54 北沢峠（泊）
04:30 北沢峠 - 04:40 長衛小屋 - 05:10 仙水小屋 - 05:50 仙水峠 - 07:20 駒津峰 - 08:30 2818m地点 - 08:50 甲斐駒ヶ岳 09:20 - 09:30 2818m地点 - 10:20 駒津峰 - 12:10 北沢峠 | | 緊急時の対応・ルート | 大雨、雷予報があった際は下山 | | 食事 | 仙丈ヶ岳：昼食、行動食、水
甲斐駒ヶ岳：行動食、水、昼食はお弁当 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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