| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 無 | 行動予定
（自由記述） | 7：00西武横手駅-8：55物見山-9：40日和田山9:55-11：05高麗駅 | | 緊急時の対応・ルート | 特に無し | | 注意箇所・注意点 | 特に無し | | 食事 | 無し | | 計画書の提出先・場所 | 無し | | その他 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ガイド地図 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
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備考 |
共同装備品 |
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備考 |
共同装備品 |
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備考 | |
カメラ |
digo |
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