| 集合場所・時間 | 06:30 菅の台バスセンターPまたは黒川平P | 行動予定
（自由記述） | 07:30 千畳敷 - 07:50 2657m地点 - 08:30 宝剣山荘 08:40 - 08:55 2886m地点 - 09:10 中岳 - 09:20 駒ヶ岳頂上山荘 - 09:40 木曽駒ヶ岳 09:50 - 10:05 駒ヶ岳頂上山荘 - 10:20 中岳 - 10:30 2886m地点 - 10:40 宝剣山荘 - 11:20 八合目 11:30 - 12:10 七合目 - 12:40 小屋場 12:50 - 13:30 うどんや峠 - 13:55 清水平 14:05 - 14:45 蛇腹沢登山口 - 15:45 北御所登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ☆状況により千畳敷に下山の可能性あり | | 食事 | ☆行動食（昼食）×１、非常食（1食分）、朝食は各自摂取のこと |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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