| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩待峠 - 09:00 1921m地点 09:10 - 09:40 悪沢岳分岐 - 10:10 小至仏山 10:20 - 11:05 至仏山 11:25 - 12:00 小至仏山 - 12:20 悪沢岳分岐 12:30 - 12:50 1921m地点 - 13:40 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る。尾瀬沼散策に変更。 | | 食事 | 昼食×１、行動食、非常食 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 帽子, ヘッドランプ, サングラス, 雨具, ストック, グローブ, 無線, スマホ（ＧＰＳ・マップ）, ツェルト, コンロ, 無線機（433Ｍｈｚ帯）, コンパス, ホイッスル |
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