| 山行目的 | 登山道整備 | | 集合場所・時間 | 大源太山登山口 | | 行動予定 | 旭原バス停 05:30 - 06:30 大源太山登山口 06:40 - 07:00 謙信ゆかりの道分岐 - 10:00 大源太山 10:30 - 12:10 謙信ゆかりの道分岐 12:20 - 12:35 大源太山登山口 - 13:35 旭原バス停
| 行動予定
（自由記述） | 作業時間を取って有るので進捗次第で変更になります | | 緊急時の対応・ルート | 天候急変する時には下山する | | 注意箇所・注意点 | 事前パトロールしているので、計画通りに進める
鎖場での作業に付いては転滑落に細心の注意を払う。 | | 食事 | 昼食、飲み物は用意した置きます | | その他 | 無線機で二班の状況確認を密に取りたい |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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