| 集合場所・時間 | 13:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 【一日目】13:00 千畳敷 - 13:20 2657m地点 - 14:01 宝剣山荘 - 14:16 2886m地点 - 14:31 中岳 - 14:41 駒ヶ岳頂上山荘 - 15:01 木曽駒ヶ岳 - 15:16 駒ヶ岳頂上山荘（1泊）
【二日目】06:00 駒ヶ岳頂上山荘 - 06:20 2886m地点 - 06:30 宝剣山荘 - 06:50 宝剣岳 - 07:40 三ノ沢分岐 - 07:50 極楽平 - 09:20 濁沢大峰 - 11:00 檜尾岳 - 12:50 熊沢岳 - 14:20 東川岳 - 14:40 木曽殿越 - 16:10 空木岳 - 16:40 空木平避難小屋（1泊）
【三日目】08:00 空木平避難小屋 - 08:15 分岐 - 09:15 ヨナ沢の頭 - 10:25 マセナギ - 10:55 水場 - 11:20 タカウチ場 - 11:40 林道終点 - 12:40 駒ヶ池 | | 緊急時の対応・ルート | １．千畳敷〜木曽駒ケ岳のピストン（ロープウェイで下山し、バスで菅の台バスセンターへ）
２．檜尾岳〜檜尾尾根〜檜尾橋（バスで菅の台バスセンターへ） | | 食事 | 食料 5食分 行動食 3回分 飲料水 有り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, 地図, コンパス, 帽子, サングラス, マイクロダウン, 暴風着, 雨具上下, 薄手グローブ, ストック, ガス, バーナー, コッヘル, ナイフ, テント, 寝袋, マット, ヘッドランプ, ファーストエイド, 三脚, THETA, カメラ, 行動食（おやつ）, 夕食２, 朝食２, 昼食１, プラティパス, 酒, つまみ, 風呂道具, 着替え |
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