| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 茶臼山高原 第4駐車場のトイレ利用可 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:57 - 09:58 茶臼山高原第４駐車場 - 11:06 茶臼山 11:11 - 11:39 茶臼山湖 - 12:09 あてび平 12:22 - 13:08 あてび平 - 14:16 あてび平 14:17 - 14:38 矢作川源流 14:51 - 15:22 茶臼山高原第４駐車場 15:26 - 15:27 ゴール地点
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 40Ｌザック, レインウエア, 防寒着, コンロ, 1食, 水, 行動食, ヘッテン, スマホ, デジカメ, ＧＰＳ, 予備電池, タオル, グローブ, ゴム手, ザックカバー, ネックウォーマー, マグカップ, バラクバラ |
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