| 集合場所・時間 | 07:40 ゆりわれ登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:40 ゆりわれ登山口 - 09:55 三峰山（三畝山） - 11:17 新道峠 - 13:02 月出登山口-13:40ゆりわれ登山口 | | 食事 | 昼食各自 | | 計画書の提出先・場所 | ネットで警察に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食(パン, おにぎり, お菓子), 非常食(カロリーメイトなど）, 水(1.5ℓほど), 座布団, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 水筒 |
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