| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:30 富士見高原ゴルフコース | 行動予定
（自由記述） | 06:30 富士見高原ゴルフコース - 11:08 編笠山 - 11:30 青年小屋 - 12:36 西岳 - 14:48 不動清水 - 15:21 富士見高原ゴルフコース | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し（ピストン） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警HP |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, サングラス, タオル, ストック |
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