| 山行目的 | 谷川岳を滑る | | 集合場所・時間 | 別途記載 | 行動予定
（自由記述） | 天神平駅7・３０−オキの耳9・３０−熊穴避難小屋ー西黒沢ー土合口駅１1・１０ | | 緊急時の対応・ルート | 雪の状況や風により天神尾根ピストンに変更 | | 注意箇所・注意点 | 雪庇・クラック注意。登りは天神尾根以外は歩かない | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 土合駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
１ |
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ゾンデ |
１ |
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ビーコン |
１ |
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スノーシュー |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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メット |
１ |
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ストック |
１ |
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ツェルト |
１ |
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スコップ |
１ |
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