| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 象潟登山口駐車場8：00集合（現地集合）
| | 行動予定 | 1日目
象潟口登山口 08:00 - 08:47 白糸の滝三角点 - 09:31 賽の河原 - 10:14 御浜小屋 10:24 - 10:50 御田ヶ原分岐 - 11:16 七五三掛 - 11:29 外輪山・千蛇谷分岐 - 12:59 御室 13:29 - 13:46 新山 - 13:57 御室 （1泊）
2日目
御室 06:00 - 06:25 七高山 - 06:31 百宅口コース分岐 - 06:52 伏拝岳 - 07:12 文珠岳 - 07:33 外輪山・千蛇谷分岐 - 07:40 七五三掛 - 07:56 御田ヶ原分岐 - 08:14 鳥ノ海分岐 - 08:31 御浜・鳥海湖分岐 - 08:48 御浜小屋 09:08 - 09:34 賽の河原 - 10:00 白糸の滝三角点 - 10:29 象潟口登山口
| 行動予定
（自由記述） | 登山開始30分繰上げの可能性あり | | 計画書の提出先・場所 | 山形県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ポール, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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