| 集合場所・時間 | 08:00 清岳荘 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 清岳荘 - 09:20 下二股 - 10:30 熊見峠 - 11:20 上二股 - 12:00 1438m地点 - 12:20 上二股 - 13:00 熊見峠 - 13:50 下二股 - 14:40 清岳荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 日帰り登山道具一式（エマージェンシーシート含む） |
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