| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 05:00 黒菱平駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 鎌池 - 06:28 八方池山荘 - 07:31 第３ケルン - 09:16 唐松岳頂上山荘 - 11:01 五竜山荘 - 11:43 2798m地点 - 11:45 五竜岳 - 11:46 2798m地点 - 12:14 五竜山荘 - 13:10 大遠見山 - 14:13 小遠見山 - 14:55 地蔵ノ頭 | | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻るまたは遠見尾根 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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