| 山行目的 | 社員旅行 | | 集合場所・時間 | 利尻マリンホテル
4:30 | | 行動予定 | 鴛泊登山口 05:00 - 05:27 ポン山分岐 - 06:06 ４合目 - 08:04 六合目 - 09:50 第二見晴台 - 10:19 長官山 - 10:39 利尻岳避難小屋 - 12:31 沓形分岐 - 13:33 利尻岳避難小屋 - 13:48 長官山 - 14:03 第二見晴台 - 15:02 六合目 - 16:09 ４合目 - 16:36 ポン山分岐 - 16:53 鴛泊登山口
| 行動予定
（自由記述） | 北麓野営場鴛泊登山口往復 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は登山取り止め | | 食事 | 日帰り登山の分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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