| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | みどり市・5:30 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 菅沼登山口 - 10:20 弥陀ヶ池 - 10:30 2298m地点 - 11:45 白根山 12:15 - 13:15 避難小屋 - 13:30 2172m地点 - 13:45 五色沼 - 14:00 弥陀ヶ池 - 15:30 菅沼登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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