| 山行目的 | 会津駒ヶ岳 中門岳 | | 集合場所・時間 | 05:00 滝沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 滝沢登山口 - 06:48 水場 - 08:36 駒ノ大池 - 09:00 会津駒ケ岳 - 10:00 中門岳 - 11:08 駒ノ大池 - 12:32 水場 - 13:56 滝沢登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, カメラ |
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