| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 焼山峠駐車場(無料) トイレあり。 | | 行動予定 | 焼山峠 08:00 - 09:23 錫杖ヶ原 - 09:40 小楢山 10:10 - 10:20 錫杖ヶ原 - 11:30 焼山峠
| 行動予定
（自由記述） | 焼山峠 09:12 - 10:07 的石 10:08 - 10:19 一杯水 10:25 - 10:33 小楢山 11:40 - 11:50 一杯水 - 12:00 的石 12:02 - 12:40 焼山峠
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 危険箇所なし。良く整備されていて、歩きやすいです。 | | 食事 | 1食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | エマージェンシーシート, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, カメラ |
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