| 集合場所・時間 | 斜里駅
| | 行動予定 | 清岳荘 10:30 - 11:20 下二股 - 12:16 見晴ノ滝 - 12:48 上二股 - 13:27 鞍部 - 13:50 斜里岳 14:00 - 14:14 鞍部 - 14:36 上二股 - 14:42 竜神ノ池分岐 - 15:13 熊見峠 - 15:57 下二股 - 16:38 清岳荘
| | 緊急時の対応・ルート | 雨対策、紫外線対策、虫対策 | | 注意箇所・注意点 | 悪天候時中止、中断 | | 食事 | 各自行動食、飲料水持参 | | 計画書の提出先・場所 | 川崎山岳会、登山コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ソフトシェル, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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