| 山行目的 | レジャー | | 集合場所・時間 | 塩谷駅 10:00 | | 行動予定 | 塩谷駅 10:00 - 10:15 塩谷登山口 - 11:45 塩谷丸山 - 12:38 塩谷登山口 - 12:51 塩谷駅
| 行動予定
（自由記述） | 12:52 小樽行 に乗車予定 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 食事 | 1.5l |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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