| 集合場所・時間 | 04:30 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 登山口 - 04:50 滝ノ小屋 - 05:50 河原宿小屋跡 06:00 - 07:30 薊坂入口 07:40 - 08:20 伏拝岳分岐 - 08:50 外輪ケルン分岐 09:00 - 09:05 新山・外輪分岐 - 09:25 2170m地点 - 09:35 新山 10:05 - 10:10 2170m地点 - 10:15 御室 - 10:25 2170m地点 - 10:50 新山・外輪分岐 - 10:55 外輪ケルン分岐 11:05 - 11:35 伏拝岳分岐 - 12:05 薊坂入口 12:15 - 13:25 河原宿小屋跡 13:35 - 14:25 滝ノ小屋 14:35 - 14:55 登山口 | | 食事 | ２食（朝と昼），非常食２食，行動食，，水２リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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