| 集合場所・時間 | 05:30 水場 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 水場 - 06:40 五合目（焼松） 06:50 - 07:50 六合目（展望台） 08:00 - 08:40 1586m地点 08:50 - 09:40 前巻機山（ニセ巻機） 09:50 - 10:00 避難小屋 - 10:40 井戸尾根コース分岐 - 10:50 巻機山 11:20 - 12:00 牛ヶ岳 12:10 - 12:40 巻機山 - 12:50 井戸尾根コース分岐 - 13:10 避難小屋 13:20 - 13:30 前巻機山（ニセ巻機） - 14:00 1586m地点 - 14:25 六合目（展望台） 14:35 - 15:15 五合目（焼松） 15:25 - 16:15 水場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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