| 山行目的 | 体力維持する為登山 | | 行動予定 | 空沼岳登山口 06:30 - 08:38 青沼 - 08:49 万計山荘 - 09:35 真簾沼 - 10:34 空沼岳 - 11:15 真簾沼 - 11:49 万計山荘 - 11:56 青沼 - 13:18 空沼岳登山口
| 行動予定
（自由記述） | ただただピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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