| 集合場所・時間 | 08:45 猿橋 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 猿橋 - 09:05 市営グランド入口 - 09:25 百蔵山登山入口 - 10:45 892m地点 - 11:00 988m地点 11:10 - 11:50 宮谷分岐 - 12:05 779m地点 - 13:35 扇山 14:05 - 14:57 梨の木平 - 15:42 鳥沢駅 | | 緊急時の対応・ルート | 宮谷分岐から猿橋へ下山の可能性あり |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | イス, レジャーシート, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ポール |
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