| 山行目的 | 親子登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鴨沢 - 08:45 小袖乗越 - 11:22 堂所 - 12:37 1508m地点（泊）
10:00 1508m地点 - 10:37 堂所 - 12:37 小袖乗越 - 13:07 鴨沢 | | 計画書の提出先・場所 | 鴨沢登山口・自宅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 携帯, 時計, タオル, 着替え, スパッツ, コッフェル, ハンドタオル, ポケットティッシュ | | 共同装備品 | 食糧, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, ファーストエイドキット, 日焼け止め, カメラ, 虫よけ, バーナー, ガスカートリッジ, 調理器具, トイレキット, ガベッジバッグ, 水 |
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