| 山行目的 | 白峰三山縦走 | | 集合場所・時間 | 08:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 広河原 - 08:25 1660m地点 - 10:30 大樺沢二俣 - 13:01 小太郎尾根分岐 - 13:31 北岳肩ノ小屋 - 13:51 両俣小屋分岐 - 14:21 北岳 - 14:36 吊尾根分岐 - 15:16 北岳山荘（1泊）
07:00 北岳山荘 - 07:40 中白根山 - 08:40 間ノ岳 - 09:40 農鳥小屋 - 10:50 西農鳥岳 - 11:40 農鳥岳 - 12:20 大門沢下降点 - 13:00 ゴーロ帯上端の広場 - 13:50 2139m地点 - 14:50 大門沢小屋 - 15:50 峠 - 16:30 大古森沢 - 17:20 大門沢登山道入口 - 17:50 奈良田第一発電所 - 18:10 奈良田駐車場（丸山林道入口） | | 食事 | 山小屋利用予定 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
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住所
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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