| 山行目的 | 黒姫山登頂 | | 行動予定 | Point 05:00 - 05:45 林道終点 - 06:32 新道分岐 - 08:40 大池分岐 - 08:57 黒姫山 - 09:07 大池分岐 - 10:26 新道分岐 - 10:54 林道終点 - 11:31 Point
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, エマージェンシーブランケット |
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