| 集合場所・時間 | 7:40西新井発 | 行動予定
（自由記述） | 7:40西新井〜新越谷/南越谷〜西国分寺〜青梅〜軍畑9:43
軍畑駅9:50〜高源寺10:20〜高水山11:20〜12:00岩茸石山14:00〜惣岳山14:40〜御嶽駅15:40 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | パンツ, Ｔシャツ, 長袖シャツ, 防寒着（フリース等）, 帽子, 手袋, サポートタイツ, 登山靴, スパッツ, ザック, ザックカバー, レインウェア, ストック, ヘッドランプ, タオル, ホイッスル, 日焼け止め, 健康保険証 | | 共同装備品 | ツェルト, サバイバルシート, 非常食, 救急セット（医薬品）, トイレットペーパー, ウェットティッシュ, ゴミ袋, 地図・コンパス, ライター, 手帳・ペン, カメラ・三脚, バーナー, クッカーセット, 食材, 調味料, 行動食, ラジオ |
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