| 集合場所・時間 | 06:30 合掌の森中尾キャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 合掌の森中尾キャンプ場 - 11:25 焼岳 12:25 - 12:35 北峰 12:55 - 13:01 焼岳 - 13:45 新中尾峠 14:45 - 17:30 合掌の森中尾キャンプ場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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