| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 道の駅ヘルシーテラス佐久南の駐車場 | | 行動予定 | 道の駅 ヘルシーテラス佐久南 09:00 - 09:18 虚空蔵山登山口 - 09:23 大師堂 - 09:37 虚空蔵山 - 10:04 馬頭観世音 - 10:15 一等三角点 根岸 - 10:24 馬頭観世音 - 10:45 ヘルシーコース登山口 - 10:59 道の駅 ヘルシーテラス佐久南
| | その他 | 道の駅ヘルシーテラス佐久南
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 時計 | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, GPS, ファーストエイドキット |
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