| 山行目的 | 紅葉登山 | | 集合場所・時間 | 6:00登山口駐車スペース | 行動予定
（自由記述） | スタート地点06:00 → 8:30糠平富士→10:00〜10:30ウペペサンケ山 →13:00ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 中止、引き返す | | 注意箇所・注意点 | 徒渉3回 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, 長ズボン, タイツ, 短パン, 靴下, グローブ, 防寒着, レイン上下, 帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, エマージェンシーシート, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 携帯トイレ, スリング, ヌンチャク, カン付きカラビナ | | 共同装備品 | ガス、ストーブ、コッヘル, 補助ロープ6mm15m |
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