| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 11月２０日 自宅発 ７時 | 行動予定
（自由記述） | 11月２０日 登山口(大黒屋)ー分岐ー大白森山ー分岐ー甲子山ー登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 好天気時のみ実行 | | 注意箇所・注意点 | アイゼン、スリング、カラビナ、20M ロープ | | 食事 | 各自 昼、行動食x３ | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警、コンパス |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ２０ｍロープ, 湯沸かしセット, ツエルト |
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