| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5:30 二荒山神社 登山者駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 6：00 二荒山神社中宮
7：20〜30 四合目（小休憩）
9：50〜11：00 二荒山神社奥宮（大休憩・食事）
12:30〜40 四合目（小休憩）
13：30 二荒山神社中宮
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
緊急時：そのままピストン戻り。 | | 計画書の提出先・場所 | 日光男体山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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地図（1：50,000） |
１ |
山と高原地図 |
コンパス |
１ |
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時計 |
１ |
高度計・コンパス付き |
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GPSロガー |
１ |
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スマートフォン |
１ |
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デジタルカメラ |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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エマージェンシーシート |
１ |
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食料 |
１食分 |
昼食 |
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行動食 |
１袋 |
羊羹・飴・クッキー |
水 |
１ |
1,000ml |
スポーツドリンク |
２ |
500ml |
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ストーブ |
１ |
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ガス缶 |
１ |
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ヤカン |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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雨具 |
１ |
合羽 |
防寒具 |
１ |
ライトシェル |
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着替え |
１ |
Tシャツ |
ストック |
１組 |
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