| 集合場所・時間 | 7：42 湯の山温泉 | 行動予定
（自由記述） | 8:15 三ッ口谷登山口 - 10:30 鎌ヶ岳 11:00 - 13:00 三ッ口尾根登山口 - 13:30 中道登山口 - 14:30 藤内小屋（泊） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ストック, カメラ, ヘルメット | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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