| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00金時神社駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 金時神社入口 - 09:31 公時神社分岐 09:51 - 10:43 金時山 11:43 - 12:28 長尾山 12:38 - 12:58 乙女峠 13:08 - 13:47 乙女口 | | 食事 | １食＋行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 雨具, ヘッドランプ, フリース, ダウンベスト, ポール, スマホ | | 共同装備品 | コンロ, コッヘル, コンパス, 笛, 無線機, エマージェンシーキット |
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