| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 登山口 7時 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:54 - 07:05 遊楽部岳登山口 - 10:53 臼別頭 11:02 - 11:54 遊楽部岳 - 12:04 遊楽部岳 旧山頂 12:15 - 12:27 遊楽部岳 - 13:27 臼別頭 13:30 - 16:27 遊楽部岳登山口 - 16:37 ゴール地点
| | 食事 | 軽食・非常食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シャツ, ズボン, グローブ, 靴, ザック, サイドバック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図, 保険証, スマホ・携帯, カメラ, レインウェア, トレッキングポール, 帽子, 非常用具(ライト・テープ・エマージェンシーシートなど) |
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