| 山行目的 | 運が良ければ霧氷ツアー | | 集合場所・時間 | 7：30 福本登山口 | 行動予定
（自由記述） | 7：30 福本登山口-9：20 八丁平-09：30 三峰山山頂-11：00 福本登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時中止 | | 注意箇所・注意点 | アイゼン携行 | | 食事 | 行動食のみ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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