| 集合場所・時間 | グリーンランドP利用（無料） | 行動予定
（自由記述） | P 07:17 - 07:22 青少年の家 07:24 - 07:44 八ヶ丸山 07:57 - 08:39 ケンメイ尾山 - 08:44 船底 08:45 - 08:58 五ツ辻 09:07 - P 09:32 -10:32 焼山 11:30 -12:30 P
| | 注意箇所・注意点 | 危険個所無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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