| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 松本駅改札口10 :40 | | 行動予定 | 鍋平 14:00 - 14:36 白樺平駅 15:06 - 15:34 鍋平
| 行動予定
（自由記述） | 午前中、白骨温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 途中で、引き返す | | 食事 | 水筒、行動食少々 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 帽子, ザック, 水（ドリンク）, 非常食（行動食）, 筆記用具, 常備薬, 保険証（マイナンバーカード）, スマホ, 時計, タオル, ストック, ウインドブレーカー, 手袋, ゴミ袋 | | 共同装備品 | 地図, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, ヘッドランプ, レスキューシート, スマホバッテリー |
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