| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 2:00 自宅
6:00 スズラン峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 蓼科山登山口 - 11:30 蓼科山 - 14:30 蓼科山登山口
（倍率1.5） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地形図, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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