| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯温泉スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 8:30 スキー場ボトム
9:45 スキー場トップ（標高1800ｍ 平湯尾根入口）
13:00 金山岩
14:30 国道158（標高1640ｍ）
15:30 スキー場（標高1720ｍ）
16:00 スキー場ボトム | | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 雪崩（金山岩北面のワサビ沢） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（岐阜県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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