| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 7:30 望岳台 | | 行動予定 | 望岳台（十勝岳登山口） 07:30 - 08:32 雲ノ平分岐 - 08:46 十勝岳避難小屋 - 09:58 昭和火口 - 11:04 十勝岳 - 11:43 昭和火口 - 12:23 十勝岳避難小屋 - 12:31 雲ノ平分岐 - 13:09 望岳台（十勝岳登山口）
| | 食事 | 軽食・行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリに提出 | | その他 | コンディション次第でスリバチ火口にて滑走・山頂へ行かない |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板 |
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